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        可疑不良事件/反應信息反饋

        A-患者資料

        B- 不良事件/反應情況

        年 / 月 / 日

        年 / 月 / 日

        (時間)

        (至少包括器械使用時間、使用目的、使用依據、使用情況、出現的不良事件情況、對受害者影響、采取的治療措施、器械聯合使用情況)

        C-涉及產品情況


        年 / 月 / 日

        年 / 月 / 日

        年 / 月 / 日

        年 / 月 / 日

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